טופס מילוי פרטים ראשוני לנופש לילדים עצמאיים נופש זה מיועד לילדים בגילאי 9-18 בתפקוד עצמאי לנופש ייחודי ללא ההורים (למילוי על ידי הורה או אפוטרופוס) פרטי הילד שם פרטי שם משפחה מין נא לבחור ערך…זכרנקבה תאריך לידה מס’ תעודת זהות האם ילדך היה בעבר בנופש בכפר נהר הירדן? נא לבחור ערך…לאכן מתי? חודש אנא רשום/מי את מספר החודש שבו היתם שנה כיצד שמעתם על “כפר נהר הירדן”? נא לבחור ערך…הצוות הרפואי המטפל בילדי המלצת חברהצוות החינוכי בבית הספרהצוות הסוציאלי המטפל בילדיפייסבוק / אינסטגרם / אחראיש צוות הכפראחר – נא לפרט אחר כתובת מגורים שם הישוב רחוב מיקוד שם בית הספר כיתה פרטי המחלה המחלה המאובחנת נא לבחור ערך…אלרגיה מסכנת חיים (צמודי מזרק אפיפן)אפילפסיה מאוזנת (חצי שנה ללא התקף טוני קלוני)חולים אונקולוגים (עד 5 שנים משלב סיום טיפולים כימותרפיים)חרשותכבדות ראיהכבדות שמיעהמושתלי כבדמושתלי כליהמושתלי לבמחלות דם- טלסמיהמחלות כליה ודרכי שתן (GN, NEPHROTIC SYNDROME)מחלות מטאבוליותמחלות מעי (קרוהן, קוליטיס)מחלות עור כרוניות קשותמחלות ראומטולוגיות כרוניות מטופלות תרופתיתמחלת דם- אנמיה חרמשיתמחלת דם- המופליהמחלת ריאה- CFמחלת ריאה- ברונכאיקטזיותנפגעי כוויותסוכרתעיוורוןפגיעות אורטופדיות ושלדיות קבועות ובלתי הפיכותקרדיאלים (מום לבבי) לאחר תיקוןשיתוק מוחין- CP קלתסמונת נוירולוגית- NF1תסמונת נוירולוגית- אוטם מוחי עם נזק נוירולוגי קלתסמונת נוירולוגית- דימום מוחי עם נזק נוירולוגיתסמונת נוירולוגית- פולימיוזיטיסתסמונת נוירולוגית- תסמונת גליאן ברה עם נזק נוירולוגי פירוט תסמונת נדירה טיפול ומעקב במרכז רפואי מחלקה/ מרפאה חבר בקופ”ח האם ילדך דובר עברית? נא לבחור ערך…כןלא מהי שפת האם שלו? פרטי התקשרות פרטי ההורים / המטפלים עמם הילד מתגורר שם מלא קרבה נא לבחור ערך…אבאאמאאפוטרופוס טלפון בבית טלפון נייד טלפון בעבודה דוא”ל (Email) תפקוד גופני ומידת הסיוע לו יזדקק ילדך תפקוד גופני נא לבחור ערך…עצמאיקבייםריתוק לכיסא גלגליםהילד נעזר במלווה קבוע מגבלות אחרות/ נוספות פעולות טיפוח יומיומיות (צחצוח שיניים, הברשת שיער, לבישת בגדים( נא לבחור ערך…עצמאימידה בינונית של עזרהעזרה מלאההשגחה צמודה ארוחות נא לבחור ערך…עצמאימידה בינונית של עזרהעזרה מלאההשגחה צמודה מקלחת/אמבטיה נא לבחור ערך…עצמאימידה בינונית של עזרהעזרה מלאההשגחה צמודה שירותים נא לבחור ערך…עצמאימידה בינונית של עזרהעזרה מלאההשגחה צמודה הערות נוספות מעוניין בעזרה במילוי הטופס?
